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以個人身份參加職工醫保政策解讀

2018-03-21
人力資源處

封面1.jpg1. 以个人身份参加城镇职工医疗保险需要符合什么条件?

  符合以下任一條件的人員可以個人身份參加城鎮職工醫療保險:


  1) 我市户籍,年满16周岁、无用人单位的城乡居民;

  2) 市外户籍,年满16周岁,且男未满60周岁、女未满55周岁,在我市灵活就业的人员;

  3) 市外户籍,以个人身份在我市参加职工养老保险,并已按月享受基本养老待遇的人员。


  特別提醒:不論是城鎮戶口還是農村戶口,只要符合以上條件都可以參保。


2. 在哪里办理参保手续?

  參保人員按照就近就便的原則,可以到本人戶籍所在地、居住地或靈活就業所在地的鎮鄉(街道)社保所辦理參保登記。


  特別提醒:辦理時請提供本人身份證(原件和複印件)、一張本人的工商銀行卡(原件和複印件)。


3. 每年缴费标准是如何确定的?

  每年由市人力社保局和市財政局綜合考慮上年度社會平均工資增長、醫保政策規定和醫保基金承受能力等因素測算後公布。


  2018年繳費標准爲:一檔全年繳費2520元,二檔全年繳費爲5544元。


  初次參保或中斷繳費後再次繳費的,按當年實際剩余月份繳納醫療保險費。


4. 缴费标准一档和二档有什么区别呢?

  一檔和二檔參保人員在住院報銷比例上完全一致,主要區別在于:


  個人賬戶劃轉金額:一檔參保人員不建立醫保個人賬戶;二檔參保人員享有個人賬戶,每月按規定的標准劃入相應金額。(詳見問題6)


  特殊疾病門診報銷:一檔參保人員可以享受4種特殊疾病的門診報銷,二檔參保人員可以享受全部(22種)特殊疾病門診報銷。(詳見問題7)


5. 符合医保政策规定的住院医疗费用如何报销?


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6. 二档参保人员每月个人账户上有多少钱?

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7. 特殊疾病门诊报销有哪些病种?

以個人身份參加職工醫保一檔的只能享受下列4種特病待遇:

  1) 恶性肿瘤的放化疗和镇痛治疗;2) 肾功能衰竭病人的透析治疗;3) 肾脏移植术后的抗排异治疗;4) 血友病。


以個人身份參加職工醫保二檔的可以享受下列22種特病待遇:

  1) 恶性肿瘤的放化疗和镇痛治疗;2) 肾功能衰竭病人的透析治疗;3) 肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞、肝、肺移植术后的抗排异治疗;4) 糖尿病1型、2型;5) 系统性红斑狼疮;6) 高血压病(1级中高危和很高危、2级、3级高血压);7) 冠心病;8) 风湿性心瓣膜病;9) 脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);10) 支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;11) 肝硬化(失代偿期);12) 再生障碍性贫血;13) 精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;14) 结核病(肺结核、肺外结核);15) 血友病;16) 重度前列腺增生;17) 类风湿性关节炎;18) 帕金森病;19) 肌萎缩侧索硬化症;20) 骨髓增殖性疾病(真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症);21) 丙型肝炎;22) 慢性乙型肝炎病毒感染。


8. 参保缴费后要等多久才可以享受医保待遇?

  以個人身份首次參保,或參保後中斷繳費超過3個月續保的,待遇等待期爲6個月,從第7個月開始享受醫保待遇;參保人員在3個月內續保並補齊欠費的,可以立即享受醫保待遇。


  按年繳費的參保人員在每年1月10日前,一次性存入參保費用,並隨時關注是否扣款成功。沒有成功扣款的,務必在3月31日前到鎮鄉(街道)社保所申請補繳。逾期沒有繳費的,將不能繼續享受職工醫保待遇。


9. 外出务工人员回到万州,如何办理医保关系转移接续?

  參保人員提供身份證、原參保地社保局出具的《基本醫療保險參保繳費憑證》、新參保所需的工商銀行卡(原件和複印件),到萬州區社保大廳個人參保(9號、11號)窗口辦理轉入接續。


  在市外參加職工醫保的年限可認定爲我市職工醫保的視同繳費年限。


10. 满足怎样的条件后,可以不用继续缴纳基本医疗保险费?

  1) 基本医疗保险累计缴费年限(实际缴费年限和视同缴费年限之和)男满30年、女满25年;

  2) 基本医疗保险实际缴费年限累计满10年;

  3) 已按月领取基本养老保险待遇。

  同時滿足以上三個條件的參保人,不再繳納基本醫療保險費,但仍要繳納大額醫療保險費(2018年大額醫療保險費的繳費標准爲504元/年)。


  特別提醒:按規定,參保人終身都要繳納大額醫療保險費。尚未按月領取基本養老保險待遇的參保人,應繼續繳納基本醫療保險費,直到按月領取基本養老保險待遇之月。


11. 如何查询自己的参保缴费情况?

  繳費後是否成功扣款,可以通過銀行各網點現場查詢,或通過手機銀行、電話銀行等方式查詢賬戶明細;

  訪問重慶市社會保險局門戶網站(http://www.cqsi.gov.cn)查詢社保信息;

  撥打重慶人力社保服務熱線12333可以電話查詢社保信息;

  鎮鄉(街道)社保所可以現場查詢社保信息。